Notre Diagnostic psychologique

Dans quel but faisons-nous un diagnostic psychologique ?

Nous faisons un diagnostic psychologique quand la demande (d’une personne, d’un couple ou d’une famille) concerne l’arrêt d’une souffrance aggravée. En effet, il s’agit de trouver ou écarter un éventuel trouble mental exacerbant la souffrance. Dans ce but, nous nous référons à la psychopathologie. C’est une discipline de la psychologie. Elle rassemble les données sur les causes, le cours et les traitements possibles des troubles mentaux. Donc elle est requise pour la pertinence et le succès d’une psychothérapie.
Plusieurs approches existent en psychopathologie (comportementale, cognitive, developpementale, psychanalytique, etc…). Nous faisons notre spécialité de l’approche comportementale contextuelle décrite au bas de l’article. En outre, notre savoir des disciplines parentes renforce notre  savoir-faire diagnostique. Enfin, dans certains contextes administratifs ou juridiques nous pouvons être mandatés pour un avis d’expert.

Et le psychiatre, ou le médecin généraliste ?

De son côté, un psychiatre confère une valeur légale au diagnostic. Il peut attribuer le statut de « maladie » au trouble mental. En effet, il est habilité à poser un diagnostic médical car il est médecin. Le recours au médecin et/ou psychiatre (en France) est aussi nécessaire pour le statut de handicap. De plus, il détermine si un traitement psychotrope est adapté. Certains médecins généralistes prescrivent des psychotropes. Nous coopérons avec médecins généralistes et psychiatres suivant l’accord et le besoin du patient.

Identifier un trouble mental avec le DSM

Diverses façons de considérer les troubles mentaux mènent à divers répertoires (nosographies). Le répertoire « de base », le plus souvent cité est le DSM : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. La version actuelle est DSM-V nous abrégeons à DSM. On y trouve une description de l’épisode dépressif majeur, le trouble d’anxiété généralisée, les troubles de la personnalité etc… Cependant cette approche est critiquée pour sa vision essentialiste (Van der Linden, 2016). L’essentialisme est ici lié à une vision biologique voire génétique des troubles mentaux. En effet les diagnostics du DSM essaient de nommer les troubles mentaux  comme si on pouvait les scinder en entités distinctes. Comme s’il s’agissait de différents organismes ou protéines exprimées par des gènes.

Origine biologique des troubles mentaux ?

Dans ce sens, des recherches ciblent d’éventuels marqueurs biologiques des troubles mentaux. L’intérêt pour le psychiatre est de pouvoir adapter des traitements psychotropes. Les médicaments psychotropes vont cibler des mécanismes biologiques de la maladie mentale. Le psychiatre peut informer à propos de la balance bénéfice/risque en fonction de chacun. Parfois il est utile de lier une psychothérapie avec un traitement psychotrope.

Des causes génétiques ?

Selon nous, il est important de faire preuve de prudence quand on évoque des causes génétiques ou héréditaires. En effet, cela a tendance à accroître les préjugés et les discriminations sociales (exemple du racisme chez l’humain). Mais à l’inverse, la reconnaissance et l’acceptation de différences peuvent encourager des progrès de société. C’est possible à condition de ne pas prendre la différence pour plus qu’elle n’est. Par exemple, l’autisme suscite beaucoup de controverses. Historiquement cela devait nommer une psychopathologie. Puis l’influence de combinaisons de gènes et l’observation de différences au niveau du cerveau ont été questionnés. Aujourd’hui il est vu dans le mouvement de la neuro-diversité comme une condition neurologique atypique,  avec ou sans trouble.

Limites de ce réductionnisme

Un risque de l’approche DSM est l’aspect réducteur. C’est à dire faire correspondre des personnes avec des cases diagnostiques (trouble A => traitement A). Au contraire elle peut aussi les en écarter (ne correspond ni à A ni B ni C => traitement inconnu). Le problème est de négliger le contexte social, la subjectivité et la singularité des personnes. De plus, la controverse pointe le manque de validité de plusieurs catégories et/ou leur faible fidélité test-retest (Van der Linden, 2016). Derrière l’aggravation des souffrances, il y a souvent un trouble mental. Mais parfois des souffrances semblables à celles décrites dans le DSM dépendent de causes environnementales (ex: intoxication) ou de la culture (ex: le deuil). Le DSM  nomme en fait avant tout des groupes de symptômes. C’est davantage l’indice d’aggravation de la souffrance que l’indice d’un trouble mental.

Depression majeur

Par exemple, le diagnostic dans le cas de la dépression majeur comporte plusieurs limites (Van der Linden, 2016) : 1. Premièrement, la catégorie serait dimensionnelle, c’est à dire pas une case mais une échelle. 2. Ensuite, il y a hétérogénéité des profils (plus de mille profils trouvés), sans mode prédominant (pas plus de 2% présentant le même profil). 3. Puis, les symptômes considérés interchangeables ne le sont pas car n’ont pas les mêmes conséquences. 4. Enfin, les circonstances de vie (perte, séparation…) influencent le profil.

comorbidites

De plus lorsqu’on pose un diagnostic DSM, il est souvent accompagné d’un autre, on parle de comorbiditée. C’est comme si le virus de la grippe et la bactérie de l’angine blanche attaquaient régulièrement ensemble. Cela pose alors la question de racines communes : insalubrité des conditions de vie, inadaptation du système immunitaire etc… CQFD : La racine commune des troubles mentaux devrait être mentale par définition.

Psychosomatique et/ou charlatanisme

Entre parenthèse, les charlatans prétendent pouvoir traiter des maladies avec des moyens sans rapports avec des causes vraisemblables. Néanmoins, les processus psychologiques (ex: l’attribution de responsabilités optimiste/pessimiste), à des moments clés, peuvent influer sur le stress, le système immunitaire et ainsi sur la survenue et le cours de maladies biologiques. Par ailleurs, il existe aussi des troubles d’apparence somatique ayant des racines psychologiques : par exemple des paralysies sans correspondance avec l’organisation anatomique. Cela renforce l’importance de la coopération entre médecin et psychologue. Nous nous se référons à des causes différentes mais étudiées scientifiquement.

Vers une vision psychologique de la souffrance

Nous pouvons comparer la souffrance aux émotions. Bien que des patterns  (colère, joie, tristesse, peur, dégoût) puissent être identifiés et nommés, la complexité de notre vie se réduit rarement à une seule émotion et à la façon dont elle est définie stricto-sensu. Il est souvent intéressant d’écouter les pensées à propos du contexte, les souvenirs et de faire décrire les sensations, les pulsions, les réactions et les actions en plus des émotions, pour mieux comprendre ce qu’une personne vit. Quand nous disons « comprendre » nous voulons dire que nous pouvons en saisir la logique et la cohérence. Nos évènements psychologiques sont enchevêtrés et nos souffrances avec.

Nommer et normaliser la souffrance

Les termes DSM peuvent aussi nous offrir une chance ! Si ces termes diagnostics nous servent à qualifier une maladie indépendante elle est de facto à abattre. Mais nous pouvons utiliser ces termes pour désigner une souffrance aggravée. En réalité une souffrance (aggravée ou non) peut se rapporter à un ensemble d’événements psycho-logiques (exacerbés ou non). En effet, souvent le contexte et l’histoire de la personne donnent sens à la souffrance et à son évolution.

D’autre part, nous utilisons aussi l’approche des schémas infantiles précoces (J E. Young) pour identifier et nommer une dizaine de thèmes de souffrances évoluant avec la personnalité : Abandon, Manque affectif, Méfiance/Abus, Abnégation etc…

Percevoir Les relations avec la souffrance

En conséquence, nommer la souffrance aide à percevoir et se distancier de ses composants. Cette distance nous rend capable  d’observer et choisir la lutte ou la paix. Par exemple : compte tenu de mes échecs «La Dépression » me dit ce que je devrais faire et me blâme de ne pas le faire. Je peux observer la différence entre lutter contre « la dépression » éviter, fuir ou m’en distancier, selon le contexte. La souffrance nait, se maintient ou change du fait de nos relations avec elle. Ces relations font appel aux processus psychologiques. L’approche transdiagnostique de la psychopathologie les met en évidence.

Identification d’une psychopathologie avec l’approche transdiagnostique

L’approche transdiagnostique est illustrée ci-dessous. Des processus psychologiques (ruminations, contrôle de l’attention, tendance à l’évitement, impulsivité…) déterminent les troubles mentaux.
D’abord les facteurs biologiques, sociaux et circonstanciels (facteurs distants)  affectent les processus mentaux. Par exemple : vivre un échec, des brimades régulières ou avoir un tempérament anxieux peuvent conduire à des ruminations.
Ensuite, les processus mentaux engendrent le trouble mental. Par exemple : Les ruminations peuvent engendrer dépression et/ou anxiété généralisée.

Figure 1. Modèle de la détermination des troubles psychopathologiques de Kinderman et Tai (2007)

ACT et Flexibilité psychologique

La psychothérapie ACT (Hayes, Strosahl et Wilson, 1999) nous amène à une utilisation adaptative de nos propres processus mentaux.
Avec l’ACT, la souffrance n’est pas l’anomalie. Elle est le produit de processus normaux. Cependant notre gestion des processus psychologiques (Flexibilité psychologique) peut nous échapper. Nous pouvons nous retrouver coincé dans un mode inadapté de comportements. La flexibilité psychologique peut nous échapper de différentes façons. Par exemple : Nous n’apprenons pas assez à manier cette flexibilité dans notre vie par rapport à l’ampleur des tempêtes à traverser. Autre exemple : Nous n’entretenons pas notre flexibilité, traversant une période de calme, et nous sommes pris par surprise dans la tempête !

Dans ce paradigme nous avons une santé mentale. La flexibilité psychologique en représente une part. Nous pouvons apprendre à l’entretenir, la soigner et éviter des souffrances inutiles.

Un Exemple De Tendance à l’évitement

La peur et le dégoût des araignées est héritée. La tendance d’éviter (processus) était peut-être une réponse adaptée associée à la peur il y a des milliers d’années. En effet, la présence d’araignée signalait sans doute un danger d’insalubrité. Dans le contexte actuel éviter les araignées est avantageux à court terme car cela permet d’éviter une peur/dégoût  pénible. Cependant il n’a pas d’intérêt adaptatif puisque nos habitats ont évolués et les araignées sont inoffensives. De plus, cela peut être un inconvénient à long terme. Quand la personne se préoccupe de la présence d’araignées cela peut l’empêcher de vivre pleinement sa vie. En conséquence, la déception et la négativité viennent s’ajouter au fardeau. Puis, nos mécanismes d’apprentissages accentuent la tendance à l’évitement. Les  problèmes continuent. La balance atout/défaut peut constituer un piège. Le piège se resserre peu à peu…

voir aussi figure : Maintien de la détresse émotionnelle de Barlow

Notre conclusion pour l’identification de troubles mentaux

Nous proposons d’intégrer et dépasser les noms des souffrances. C’est la part  visible de l’iceberg. Pour la part immergée nous faisons un diagnostic de la flexibilité psychologiques. Parce qu’elle peut être en cause dans un trouble mental.

Comment se déroule un diagnostic psychologique ACT-RFT ?

Avec l’approche ACT nous évaluons 6 processus en contexte : acceptation/évitement, fusion/défusion cognitive, soi concept/soi contexte, attention sur le moment présent/hyperfocalisation, identification de valeurs/déconnexion des valeurs, action engagée / réaction. Nous affinons cette évaluation grâce à  l’usage clinique de la théorie des cadres relationnels (RFT ou TCR ; Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001 ; Villate, Villate & Hayes, 2019) sous tendant l’ACT. Cela consiste à repérer à travers le langage les processus a l’œuvre.

à suivre…

Référence la plus pertinente pour cet article :

Van der Linden, Martial. « Chapitre 1 S’affranchir du DSM ou d’une vision essentialiste des problèmes psychologiques », Jean-Louis Monestès éd., L’approche transdiagnostique en psychopathologie. Alternative aux classifications nosographiques et perspectives thérapeutiques. Dunod, 2016, pp. 9-32.

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